“改革创新好故事”系列报道

医保监管升起“数字云”

——定点零售药店信用监管数字化转型的“绍兴模式”

发布日期:2021-06-10 09:15 浏览次数: 字体:[ ]

这两天,一个好消息传来,绍兴“云药店”平台案例获评2020年度全省信用数字化改革应用场景十大示范案例,成为数字化改革以来我省信用应用领域的首批标志性成果。

医保基金是老百姓的“救命钱”。2019年5月,绍兴市成为全国医保基金监管信用体系建设17个试点城市之一。以定点零售药店为突破口,依托智慧医保系统,绍兴市全力打造智慧“云药店”平台,开启了一场超大规模的医保基金监管政府数字化转型创新实践,为全国定点零售药店监管提供了可操作、可复制的“绍兴模式”。


数据“破墙”

779家药店统一“上云”


医疗保障制度在绍兴已经历了20年,到2021年3月底,全市基本医保参保人数达461.1万人,户籍人口参保率99.74%,为人民群众提供了有力的健康保障。 

然而硬币的另一面是,医疗保障体系覆盖范围广、涉及利益主体多,存在医保基金管理链条长、平衡难度大等问题,事关每位参保人的切身利益。

在零售药店发展的大趋势下,绍兴的医保管理者们意识到,全市6个区(市、县)定点零售药店各自有独立的进销存系统,应用分散、数据资源不同步,只依靠人海战术和传统技术手段,必然是“看不清楚、管不过来、处理不了”。所以,医保基金监管要牵住“牛鼻子”,就要运用现代科技手段,开发建设全市集中统一的智慧医保系统,从海量数据资源中及早预见潜在风险,及早应对。

被国家医保局确定试点后,一场大规模的数字化改革在绍兴悄然铺开。

2020年1月6日,绍兴市智慧医保“云药店”平台正式上线运行,全市779家定点药店全部接入平台。值得一提的是,这是全国第一家定点药店进、销、存统一集中管理的云平台,也是全国第一家药店进、销、存与信用体系建设一体化的云平台。

当晚,市医保局智慧医保办副主任陈贤冬终于安心地睡了一觉。“融合,并不像想象中那么容易。”他深有感触地说,系统开发建设持续了整整7个月,医保、卫健等多部门协同作战,行政、业务、信息技术等工作人员分秒必争,在一次次分析总结、一次次需求测试、一次次发现问题解决问题中,“信息孤岛”和“数据壁垒”不断被打通,最终分散在各区(市、县)和相关市级部门的10多套信息系统被整合成一套系统。

在市医保局副局长丁新安看来,从“分办”到“通办”,其实是医保服务从“政府思维”向“群众思维”的转变。

“云药店”集药店运营、药店监管、信用评价为一体,贯穿定点医药机构主体全生命周期,衔接事前、事中、事后全监管环节的全程信用监管,实现业务受理全市通办、业务办理全面简化、业务数据全面共享、业务档案全面融合。

系统上线没多久,就派上了大用场。去年新冠肺炎疫情防控期间,市医保局利用“云药店”平台实时监控药店药品和防疫物资售卖情况,及时发现高价出售口罩等违法违规行为;针对疫情发展和政策变化,依托平台又灵活调整药店售卖范围、品类;利用“云药店”360度全景视频监控,还对疫情期间的购药人员进行重点监督,快速掌握呼吸道感染病人的相关信息,为疫情防控抢夺先机。

“长期以来,全市定点零售药店基金支出约占全市总基金的13%左右,但却要耗费60%以上的监管精力。通过‘云药店’,将基金监管人员从数量庞大的药店监管一线解脱出来,集中力量对大型医疗机构进行重点监管,一定程度上缓解了医保部门基金监管点多、面广、人少的困境。”丁新安说。


分级评价

良好信用变“真金白银”


数据集成共享很重要,更重要的是建立一套信用评价体系,保障定点零售药店信用评价公平公正。

但此前,医保领域内对界定医保失信行为没有具体概念,也没有具体的信用指标评价体系可供参考。如何破局,路在何方?

借助中国劳动和社会保障科学研究院专业化优势,绍兴市开发了集信息采集、信用评价、结果应用和信用修复于一体的评价体系,设计了6大类19子项共58条信用评价指标,出台定点零售药店信用管理办法及操作细则,对全市定点药店实行信用等级评价动态管理。

“每一项指标,都经过不断磨合达到精准。”作为试点工作的主要‘操刀者’,市医保局基金监管处处长吕丹向记者展示了手机中起草小组工作群的聊天记录,每达成一条共识,往往要经过五六轮协商讨论。

评价分为A、B、C、D、E五个等级,其中A级表示信用优秀,B级表示信用良好,C级表示信用中等,D级表示信用较差,E级表示信用差。目前,全市最新的定点零售药店共有806家,其中A级10家、B级716家、C级58家、D级0家、E级3家。

基于评价结果,对内,将根据不同的信用等级对定点药店按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理,如对B级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项;对D级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项,下调总额预算指标。对外,通过将红黑名单推送至公共信用信息共享平台,实现部门间的联合惩戒,让失信者“一处违法、处处受限”。

随着“信用有价值,守信有力量”逐渐形成共识,传统金融服务的空间界限也正在被突破。

“没想到信用好有这么大的用处,仅一天时间就贷到款了,手机上就能操作,‘药商e贷’真是帮了我大忙。”柯桥区一家药店负责人看到资金到账的手机短信后激动地说,他难以想象自己的“好人品”竟变成了“真金白银”。

去年以来,全市各地药品需求快速增长,许多药店负责人都为药品采购资金犯愁。为有效解决药店融资难题,市医保局与中国农业银行绍兴分行合作开发了“药店e贷”产品。银行根据定点药店的信用评价分级,针对信用等级为B级及以上的定点药店提供信用贷款,纯信用贷款最高1000万元。目前,已对全市20家药店完成信用放贷1990.7万元。

智慧“云药店”平台上线后,针对定点零售药店欺诈骗保的举报投诉明显下降。2020年,全市定点药店医保统筹基金支出增长率为17%,比2019年下降14个百分点,节约医保基金6845万元,有效降低了基金支出增长速度,确保了医保基金安全合理运行。


一“脑”通治

激活医保监管内生动力


智慧“云药店”平台到底有多聪明?

“您好,我们从视频监控看到,营业时间内药师没有在岗,请问是怎么回事?”5月的一天上午,在市医保局上虞分局智慧医保监控中心,工作人员通过智慧医保系统实时监控视频发现,上虞区百官街道一家医保定点零售药店在营业时间内仅一人在岗,随即远程喊话询问。“她有事出去了,我马上喊她回来。”药店工作人员立即回应。

“别看这只是一块屏幕,实际上它是一个大脑,有无数的‘神经元细胞’。”陈贤冬口中的“神经元细胞”,指的是安装在全市所有定点零售药店的视频探头和人脸识别系统。

绍兴市对药店的视频影像数据进行统一管理,在消费者购药过程中,结算的实时数据、刷卡前后3分钟的视频都将被记录并可以永久保存,实现全方位、可追溯的科技监管。

最重要的是,全市800多家药店的进货销售仓储信息都在智慧医保平台上有记录,医保部门可通过平台实时对药店的进销存数据进行集中调取比对,形成对定点药店业务可监管、违规行为可追溯的“闭环”管理。

“系统一方面为药店提供方便,另一方面杜绝了医保基金监管的漏洞,比如药品的串换,也彻底杜绝了。”陈贤冬说。

上云的数字化系统不仅为监管部门提供了便利,也让药店尝到了“甜头”。

“我们自己肯定不会去开发这样一套系统,但现在有这样统一的系统给我们用,就更方便我们管理药店了。”绍兴云东大药房店长屠汉英表示,他们是一家单体药店,没有连锁药店的体量,连药店工作人员也只有3个人,许多医保政策的学习难免有些不到位,有时药品进销库存的情况登记也没那么先进,“有时进的药快过期了都不知道”。

有了政府提供的这套系统,不仅会在医保结算时跳出相应的提醒和登记信息,只要设置好提醒时限,药品临近过期也会有预警,提醒药店合理销售。

在国家医保局组织的中期试点评估中,绍兴定点零售药店医保基金监管信用体系考核结果为“优秀”,位列全国第三。国家医保局基金监管司司长黄华波评价:“绍兴为全国所有试点城市中唯一一个形成信用闭环并实行多场景应用的城市。”一时间,“绍兴模式”引起广泛关注,兄弟城市争相来绍考察交流,浙江省全省推广绍兴的相关做法。

而在吕丹眼里,做的还远远不够。“‘云药店’平台带来的数据互联互通,要为区域经济发展、公共服务提升,提供更多应用场景,创造更多可能。”吕丹说。

“智慧医保+纪法协同”“智慧医保+‘枫桥经验’”正是绍兴创新探索的产物。针对党员、公职人员等机关事业单位人员发生的欺诈骗保等违规违约行为,根据医保相关规定作出处理后,还将移交纪检监察部门,实行纪法协同惩处骗保机制。此外,结合“枫桥经验”,全市各地共组建医保社会监督员队伍510名,实现“一网统管”的网格化管理格局。

信用引领、云上智治,在绍兴,医保基金监管数字化改革正从简单的物理相加向化学聚合转变,描绘着一幅幅改革提效、数字惠民的生动画卷。


信息来源:绍兴日报